数据作为新型生产要素，以协同优化、复用增效、融合创新的乘数效应，驱动着生产与资源配置效率的跃升，催生出一系列新产业、新业态和新模式。2025年“数据要素×”大赛医疗保障赛道设置了“提升医保便民利企服务水平”、“提升医保数据赋能管理水平”、“提升医保数据赋能改革水平”、“推动医保数据赋能社会经济发展”和“推动医保数据赋能三医协同”五大赛题，促进发挥医保领域数据要素潜能，发挥数据要素在医保领域的放大、叠加、倍增作用，促进医保事业高质量发展。
一、数据要素提升医保便民利企服务水平
通过设置“提升医保便民利企服务水平”赛题，推动全方位医保服务流程优化，提升医保便民利企服务水平。
（一）构建参保人员数字化档案，推广便民利企应用
通过整合参保人员、家庭成员、医保待遇等全面信息，构建参保人员数字化档案，为精准服务提供数据支撑。推广医保钱包、移动支付、追溯码采集等便民应用程序，搭建“云药房”“医保药品云平台”等便民服务平台。鼓励医院探索“信用就医”，参保人可先诊疗后付费。鼓励企业通过医保数字化办事大厅等开展参保事项，洞察员工健康趋势，助力企业定制健康保险产品。
（二）汇聚老年照护服务基础信息，推动长护险服务规范发展
通过物联网、可穿戴式设备等技术可以采集老年人的健康状况、护理需求、护理服务等基础数据，对老年人照护需求、服务质量等进行精准评估和预测。
（三）整合医疗救助多源数据，实现精准医疗救助
通过整合医保结算、民政低保和特困、残联残疾人、公安户籍等多源政务数据，精准识别因病致贫、因病返贫高风险人群和医疗救助对象，实现救助资金精准发放。
二、数据要素提升医保数据赋能管理水平
通过设置“提升医保数据赋能管理水平”赛题，整合医保参保、经费利用等数据，提升医保经办与管理、医保基金监管、医保精算化、智能化管理水平。
（一）智能化经办与管理
基于医保参保、经费利用等数据，通过大数据分析和大模型理解能力，为参保人提供个性化医保政策咨询和就医建议，优化经办流程，提高经办效率、服务质量与个性化水平。
（二）全流程医保基金监管
基于医保数据、电子病历、医学影像等多模态数据，建立个人医疗医保全景模型，为诊断、主要手术、合理用药等信息的科学分析提供依据，精准识别医保欺诈行为。
（三）数据要素助力医保精算
整合人口生育、老龄化趋势、地区经济、环境、疾病谱等宏观数据，以及医保结算、医疗费用、疾病发病率、地区用药和治疗习惯等微观数据构建精算模型。
三、数据要素提升医保数据赋能改革水平
通过设置“提升医保数据赋能改革水平”赛题，推动病组付费、病种付费制度优化与管理。
（一）驱动DRG/DIP制度优化与管理
基于医保经费使用、医疗服务利用等数据，利用大数据分析技术、大模型增强检索等技术，对海量数据进行挖掘和分析，确定并优化病种分组、权重和分值，实现医保的精细化管理和医院内部的精细化管理。
（二）医疗卫生资源配置规划
以医保基金合理使用为导向，从医保基金支出合理性角度，综合区域地理、经济、人口等特征及医疗资源分布、利用情况等多维数据，构建医疗卫生资源规划与配置模型，指导各级医保和医疗卫生资源科学配置。
四、数据要素推动医保数据赋能社会经济发展
通过设置“推动医保数据赋能社会经济发展”赛题，整合公开的药品采购信息、药品价格信息、新药研发信息等，推动药品行业和产业高质量发展。
（一）药品集采精准施策
依托国家医保平台的药品集中采购、挂网信息等，建立全国统一、透明的医药供应价格机制，优化集采范围，并对竞争充分的“老药”及过专利期药品、高风险品种、罕见病用药、抗生素等进行分类和细化管理。
（二）促进创新药研发
数据要素与人工智能技术结合，构建“医保+医疗+医药”可信数据空间，支持企业药物研发和多中心临床试验，辅助医药企业快速筛选潜在药物靶点，遴选目标人群，优化药物研发流程。
五、数据要素推动医保数据赋能三医协同
通过设置“推动医保数据赋能三医协同”赛题，推动深度整合医疗、医保、医药数据，结合大数据、人工智能等技术，为三医协同开辟新的路径。
（一）数据要素促进价值医保构建
融合医疗、医保、医药数据，以疾病诊治和健康结局为指标衡量医保基金支付价值，以数据贯穿健康的促进、预防、诊断、治疗、疾病控制和康复过程，以健康结局衡量医保基金和利益相关者绩效。
（二）贯通基本医保和商业保险的协同发展
依托可信计算环境，推动基本医保和商业保险费用数据的应用，打破医疗、医保、工会、救助等部门数据壁垒，为基本医保和商业保险核算与分析提供跨部门的精算数据支持。
（三）助力医药产业高质量发展
基于临床实践与健康结局等数据，可追踪药品安全性、有效性、可及性，规范医药市场秩序，推动医药产业与医疗照护、健康管理协同高质量发展，助力医药产业“走出去”，参与全球医药市场竞争。
作者：
付超奇 国家医疗保障局大数据中心主任