公共数据“跑起来”典型案例之四 | 医疗保障“一人一画像”场景数据开发利用

　　推荐单位：国家医疗保障局
　　参与单位：浙江省医疗保障局、浙江省医疗保障研究会
　　一、场景概述
　　为破解传统医保管理中存在的“数据孤岛、服务粗放、治理滞后”等问题，浙江省创新建设智慧医保“一人一画像”服务平台。平台以“1库+1档+1中心+N应用”为架构，归集整合多部门公共数据与医保业务数据，为全省5700余万参保人构建动态精准的数字画像，推动医保服务向“主动精准”、治理模式向“数据驱动”转型，逐步形成覆盖参保、救助、健康、商保等多场景的治理服务体系。
　　二、总体思路
　　（一）归集整合各类基础数据。通过省级一体化数字资源系统（IRS）实现跨部门数据归集整合。归集人口数据、民政困难群众数据、医保参保及结算数据等的政府数据，整合定点医疗机构的诊疗记录、药品使用数据、医保定点零售药店的购药数据，以及商业保险机构的理赔数据、核保模型参数等企业数据。构建“公共数据为基底、企业数据为补充、动态更新为特色”的数据供给体系。
　　（二）构建医保垂域高质量数据集。构建“8类主体（参保人、家庭、企业、区域、医疗机构、医生、疾病、药品）+全生命周期”的立体数据维度，建成标准化档案超6800万份，涉及指标超100亿条。遵循医疗保障等相关数据标准，对数据进行标准化处理，统一数据格式、编码规则、数据字典等，通过“数据校验规则库+人工抽样核查”双重机制进行数据质量管控，确保数据准确率在99%以上。搭建实时数据更新平台，实现医保数据、人口数据、诊疗数据等每日定时更新，部分关键业务数据实现秒级同步更新。
　　（三）建设“111N”体系架构。建成“一个数据库”，整合各类基础数据，确保数据的全面性、准确性和一致性。形成“一批业务档案”，形成对人、户、企业、区域、医院、医生、疾病、药品等全方位的档案。构建“一个决策支持中心”，推动数据的可视化展示与高效利用。打造“N个场景应用”，全面赋能医保改革、管理、服务，形成全民参保、病贫共济、浙里医小档等应用。
　　（四）探索“人工智能+医保”的深度应用。面向医保工作人员，借助大模型训练智能小助理，查指标、调档案、找功能、办业务，穿透繁琐的功能层级，一链直达；面向决策人员，依托海量真实数据、历史信息，通过大数据支持下的政策仿真模拟，以精细测算辅助决策。
　　三、创新举措
　　一是构建“111N”体系架构，实现数据、档案、决策、应用的一体化支撑。二是深度融合通用大模型与医保业务数据，打造医保垂域智能体，提升政策咨询与风险研判精度。三是建立“省级统筹、市级协同、县级主战、网格末梢”四级联动机制，实现数据上行、服务下行、责任压实。四是推行“数据筛选+网格落地”主动治理模式，通过移动端赋能基层网格员，实现精准触达与服务闭环。五是在商保协同领域创新“双平台一通道”结算模式，政府主导制定医保商保数据交换和同步结算规则，通过标准化API接口实现医保端与商保端双向实时调用。
　　四、主要成效
　　在治理提升方面，推动全省户籍人口参保率稳定在99%以上，49.6万涉及困难群体家庭纳入“一户一档”监测，医疗救助资金使用效率大幅提升，基金监管实现从人工巡查向实时预警转变。在服务优化方面，商保理赔周期从平均30天缩短至最快10分钟，健康管理推动慢性病干预依从性提升明显。在产业发展方面，商保机构核保人力成本降低40%，接入纯商业健康保险产品451个，赔付超100万笔，形成数据驱动服务生态。